An die Krankenkasse zur Beantragung der Kostenübernahme
Anschrift
Krankenkasse Arztstempel
Datum ...................................
Betrifft: Ihr(e) Versicherte(r), Frau/Herr .........................................................................................................
geb. am ..................... Adresse ......................................................................................................................
Kostenübernahme für eine stationäre
Schmerzbehandlung („Rehabilitationskur“)
(gemäß § 40, Abs. 2, SGB V)
Sehr geehrte Damen und Herren,
o.G. Patient(in) befindet sich seit ...................................................................... in meiner ärztlichen Behandlung.
Diagnosen: ............................................................................................................................................................
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Da im bisherigen Verlauf die ambulanten
Therapiemöglichkeiten im Wesentlichen ausgeschöpft sind, diese jedoch zu keinem durchgreifenden, anhaltenden Erfolg führten, ist
nunmehr eine stationäre medizinische Rehabilitation in einer Schmerzklinik erforderlich.
Da chronische Schmerzsyndrome einer speziellen
Schmerzbehandlung bedürfen (Facharzt mit Zusatzbezeichnung "Spezielle
Schmerztherapie"), kommt nur eine
Klinik in Frage, die
die entsprechenden fachlichen Voraussetzungen erfüllt
und deshalb nach
§111 SGB V von
den Krankenkassen anerkannt ist. Ich schlage
daher das
SCHMERZTHERAPI
EZENTRUM - BAD MERGENTHE
IM
- IK 260811773 -
Schönbornstr. 10
- 97980 Bad Mergen
theim
vor.
Mit freundlichen Grüßen